La impulsividad es factor de predisposición importante en alrededor del 70% de las conductas suicidas y, además, es un síntoma integrante de gran parte de la patología psiquiátrica, acompañando a trastornos como las adicciones, la bulimia, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, etc. También puede ser contemplada como un rasgo de la personalidad y, en ese sentido, puede formar parte de ciertos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite.

A pesar de que la impulsividad tiende a considerarse como una característica negativa, puede desempeñar un importante papel en el comportamiento normal de las personas, puesto que la impulsividad moderada puede ser evaluada como un rasgo socialmente beneficioso y admirado (decisión, rapidez en las respuestas…). La intensidad de la impulsividad es la que la convierte en patológica o disfuncional (con predisposición a reacciones rápidas, no planeadas, ante estímulos internos o externos, sin considerar las consecuencias negativas de esas acciones). Estas conductas por impulsividad patológica, son las que se analizan en el libro Impulsividad, que hoy se presenta, coordinado por los doctores Salvador Ros, Mª Dolores Peris y Ramón Gracia, y editado por Ars Médica con el patrocinio de Janssen-Cilag.

“La información escrita sobre impulsividad que había hasta el momento era dispersa, en lengua inglesa y ningún libro había abordado el problema de forma íntegra”, señala el doctor Salvador Ros, consultor senior del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Mar y Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona. “Por eso creímos oportuno hacer una recopilación de los datos existentes, actualizándolos y recogiéndolos en un manual que sirva de guía para los facultativos implicados en el tratamiento de este tipo de patologías, proporcionando los recursos diagnósticos y terapéuticos de los comportamientos impulsivos, tan frecuentes en la práctica clínica diaria. Para ello hemos contado con el apoyo de especialistas de diez universidades y veinte servicios hospitalarios”.

La impulsividad se convierte en patológica en individuos que frente a una determinada situación, no pueden demorar el momento de satisfacer una necesidad; así, según explica el doctor Gabriel Rubio, co-autor del libro y Jefe de los servicios de Salud Mental del distrito de Retiro en Madrid, “esa persona no puede demorar su necesidad, por ejemplo, de beber y es entonces cuando se da atracones a beber y entonces aparece el alcoholismo, o bien no puede demorar una relación sexual y aparece la adicción al sexo. Puede ocurrir, igualmente, que sienta una cierta incapacidad ante situaciones como estar con más gente y se siente irritado, molesto y reacciona con agresividad e incluso con violencia: en definitiva, el sujeto es incapaz de inhibir una respuesta que en condiciones normales debería poder ser inhibida”.

La prevalencia de los trastornos del impulso como tales, sin estar asociados a otras patologías psiquiátricas, es baja (los casos de juego patológico no son muy frecuentes, los de piromanía tampoco, aunque la repercusión social sea muy importante), pero cuando la impulsividad es síntoma en otras patologías, se puede afirmar que entre el 10 y el 15% de la población padece trastornos por impulsividad patológica.

Trastornos puros
Aunque en sentido estricto podría decirse que no existen formas puras de impulsividad, como ya se ha apuntado, sí que existen entidades en las que el síntoma esencial es la impulsividad. En este sentido conviene señalar algunos de estos trastornos:

• Trastorno explosivo intermitente: representa quizá la forma más pura de impulsividad, y se caracteriza por la presencia de repetidos episodios de agresividad verbal y física, desmesurados con respecto al acontecimiento precipitante, que el sujeto que los padece experimenta a modo de ataques precedidos de una gran tensión interior que se libera con la explosión de violencia. Una vez pasada la crisis, el sujeto recuerda bien lo sucedido y se siente arrepentido y avergonzado de su conducta.

• Piromanía: comparte esencialmente los requisitos diagnósticos del resto de los trastornos del control de impulsos e históricamente ha pasado de ser una entidad accesoria, habitualmente acompañando a otra enfermedad, a tener categoría propia y ser reconocida como un trastorno independiente. Es un trastorno más frecuente entre los varones, con una prevalencia mayor entre adolescentes (el 40% de los detenidos en Estados Unidos por piromanía tienen menos de 18 años). La premeditación y frialdad con la que actúan los pirómanos para evitar ser detenidos contribuyen a la tendencia generalizada a incluirlos entre los trastornos antisociales de la personalidad.

• Cleptomanía: comparte con los demás trastornos del control de impulsos la ausencia de otras enfermedades asociadas inductoras de los robos y suele darse con mayor frecuencia en mujeres. Se calcula que una de cada 1.000 personas sufre este trastorno, cuyo síntoma característico es la sensación de tensión interna antes de cometer el robo que induce al sujeto a realizarlo, pese a que los objetos sustraídos no tienen un valor económico ni son útiles para él. A diferencia de cierta capacidad de planificación para evitar su detención, como es el caso del pirómano, el cleptómano actúa de forma más improvisada, sin medir demasiado las consecuencias ni el riesgo de ser sorprendido.

• Tricotilomanía: se trata de una de las formas del control de los impulsos que presenta una mayor tendencia a la cronicidad. Su manifestación clínica más típica es la tendencia a arrancarse pelo de diferentes zonas del cuerpo, a modo de ritual compulsivo. Frecuentemente su diagnóstico es difícil pues los individuos que lo padecen tienden a disimularlo o, incluso, a maquillar las zonas peladas, como cabeza, cejas, pestañas y pelo corporal. El hábito de arrancarse el pelo no es vivido de forma dolorosa físicamente y en ocasiones llega a ser una conducta automática de la que no se es plenamente consciente.

• Rascado cutáneo compulsivo: pese a su denominación, este trastorno está más próximo a los trastornos impulsivos que al trastorno obsesivo-compulsivo. Se trata de lesiones producidas por un rascado repetitivo, iniciado a modo de ritual de limpieza para eliminar pequeñas irregularidades de la piel pero que, en muchos casos, acaba por convertirse en un hábito incontrolable a modo de impulso de excavar profundamente en la piel. En ocasiones puede ser tan grave que requiera intervenciones dermatológicas por las heridas e infecciones producidas. El estrés suele comportarse como detonante y se calcula que representa el 2% de las consultas a dermatólogos. La prevalencia es mayor en mujeres y, habitualmente se da con mayor intensidad alrededor de los treinta años.

• Juego patológico: se calcula que entre el 1 y el 3% de la población adulta sufre este trastorno a lo largo de su vida. Afecta el doble a los varones que a las mujeres y en éstas suele iniciarse en la edad adulta, mientras que en los varones suele presentarse en la transición entre la adolescencia y la edad adulta. La vida del ludópata gira en torno a los preparativos de una nueva partida y los recuerdos de las anteriores, llegando a descuidar sus obligaciones y su familia cuando éstas interfieren con el juego o sus preparativos. La postura ante los demás es de disimulo minimizando su dependencia y los gastos que conlleva el juego. Los continuos engaños a familiares o amigos conducen a un aislamiento progresivo del jugador.

• Compra impulsiva: afecta especialmente a mujeres jóvenes, con un comienzo en torno a los 17 años, de nivel socioeconómico medio-alto, hijas de madres con antecedentes de trastornos psicológicos o psiquiátricos. Pese al temprano inicio del trastorno, no suele diagnosticarse hasta los 30 años, habitualmente por las graves consecuencias económicas que ya ha provocado. El comprador impulsivo desconoce muchas veces lo que va a comprar, pues la tensión del deseo no parte de un objeto específico sino del mismo hecho de gastar. En general, tanto éste como el resto de trastornos puros del control de la impulsividad son difíciles de diagnosticar ya que los pacientes no suelen sentirse enfermos y, si es así, en muchas ocasiones ocultan su problema por temor o vergüenza.

Impulsividad en otras patologías psiquiátricas
Como se ha expuesto, la impulsividad desempeña un importante papel en múltiples enfermedades mentales y en muchas ocasiones es la clave de su diagnóstico. La impulsividad es una importante característica en los cuadros psicóticos y se refleja en los trastornos de la conducta tan frecuentes en pacientes esquizofrénicos o con otras psicosis que dan lugar a episodios de gran hostilidad con auto o heteroagresividad. También en los trastornos clásicamente considerados como neurosis se encuentra patología de la impulsividad, como es el caso de los trastornos por somatización y la hipocondría, en los que los pacientes a veces muestran un aumento de la impulsividad que se manifiesta por una mayor motilidad o inquietud psicomotora.

Existen asimismo trastornos orgánicos cerebrales (las llamadas psicosis orgánicas) en los que aparecen con relativa frecuencia signos de descontrol de impulsos, tal como ocurre en las encefalitis agudas, la epilepsia, los tumores cerebrales y los trastornos endocrinos, entre otros. Mientras que en algunos de estos cuadros disminuyen los impulsos (disminución de la iniciativa, apatía, etc.), en otros existe un aumento de la impulsividad (desinhibición).

En este mismo contexto, los especialistas incluyen los trastornos sexuales, ya que una de las características de las parafilias es la existencia de impulsos sexuales intensos y recurrentes. Las parafilias (exhibicionismo, fetichismo, sadismo, masoquismo sexual, voyeurismo, etc.) pueden tener consecuencias negativas tanto para las parejas de los parafílicos como para ellos mismos, que no siempre son capaces de prever. Este comportamiento sexual es vivido como imposible de ser controlado, pudiendo luego acompañarse de sentimientos de culpa. Dentro de los trastornos del control de los impulsos sexuales también se puede considerar la masturbación compulsiva y la dependencia de la pornografía, denominadas por algunos autores adicciones sexuales. Las parafilias, asimismo, podrían considerarse un trastorno puro del control de los impulsos debido al deseo de tensión que aparece previamente al acto sexual, al placer experimentado durante el mismo y a la sensación de liberación tensional final.

La impulsividad, además, está claramente implicada en los trastornos de la conducta alimentaria, y se asocia fundamentalmente a la bulimia nerviosa, sin observarse de la misma forma en la anorexia. “De hecho, señala el doctor Salvador Ros, son unas de las conductas impulsivas más comunes”. Además del descontrol del impulso de la ingesta, de la provocación del vómito u otras conductas de purga y el descontrol de otros impulsos, existe una ansiedad previa intensa. La realización de dicha conducta impulsiva calma la tensión, aunque posteriormente puedan aparecer sentimientos de insatisfacción y culpa.

Adicciones y descontrol de impulsos
Existe una cierta controversia en la relación entre los cuadros de descontrol de impulsos y las adicciones, numerosos expertos encuentran una cierta similitud entre ambas conductas. Tal como explica el doctor Gabriel Rubio, “entre los pacientes que durante su juventud han tenido trastornos por descontrol de impulsos (como trastorno por déficit de atención e hiperactividad), en los que los problemas de abuso de sustancias son mucho más comunes que en la población general; por otra parte, si analizamos pacientes ya diagnosticados de trastornos de control de impulsos (compra impulsiva, piromanía, tricotilomanía, etc.) se observa que en ellos también es mucho más frecuente el abuso de drogas. Igualmente, las personas diagnosticadas de abuso de drogas puntúan más alto en las escalas de impulsividad”.

La relación entre ambos conceptos puede establecerse mediante las sensaciones de estos pacientes: en los dos casos (adicciones y descontrol de impulsos), el paciente tiene una necesidad o deseo previo de hacer algo o consumir algo, una sensación placentera después de hacer o consumir y un sentimiento de culpa por haber recaído en la conducta”.

Avances en el tratamiento de la impulsividad
Existen diferentes estrategias psicofarmacológicas para el tratamiento de los trastornos del control de impulsos; como es evidente, cuando este trastorno acompaña a otra patología de base, el tratamiento irá dirigido, fundamentalmente a la principal patología. En el caso de los trastornos puros, tradicionalmente se han empleado antidepresivos e inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, pero en los últimos años la aparición de nuevos antiepilépticos está relegando a los antidepresivos a un segundo lugar. Esto se ve soportado por un estudio que ha sido publicado este año en la prestigiosa revista científica “The Lancet” en el que, un fármaco antiepiléptico, el topiramato, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia en el alcoholismo. Según explica el doctor Gabriel Rubio, “teniendo en cuenta la dificultad de los pacientes para controlar una necesidad, se ha observado que topiramato disminuye la intensidad del impulso: todos los aspectos relacionados con la urgencia o necesidad de llevar a cabo una conducta impulsiva se ven reducidos por la utilización de topiramato”.

En este sentido el doctor Salvador Ros añade que “topiramato tiene ya una amplia experiencia en varias áreas, fundamentalmente en patología alimentaria (bulimia y atracones, sobre todo), toxicodependencias y trastornos varios de la personalidad, es decir, que ha proporcionado una buena experiencia en campos en los que las terapias existentes no eran satisfactorias”.
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