El Litio es un psicofármaco con acción en el estado de ánimo y en la esfera comportamental, cuyo uso se ha extendido en psiquiatría en las tres últimas décadas para el tratamiento del trastorno bipolar, antiguamente denominado “Psicosis maniaco depresiva”.

En la actualidad además de su eficacia en el citado trastorno, se ha experimentado y usado con éxito en otras afecciones del campo de la salud mental.

Ante la consulta de algunos clínicos, de médicos auditores, de pacientes, van estas líneas con información sobre el Litio, su uso terapéutico y la Litemia.

También se adjunta como anexo “Litio”, monodroga del Vademécum Neuropsicofarmacológico de próxima aparición en su segunda edición, donde se describen en forma sintética las propiedades farmacológicas, presentación, indicaciones, reacciones adversas, advertencias, interacciones y contraindicaciones del Litio_2.

Litio

El Litio es un psicofármaco de uso exclusivamente psiquiátrico para tratamiento y profilaxis en trastorno bipolar. Es un metal alcalino del grupo 1ª del mismo grupo atómico que el sodio y el potasio, que se presenta para su administración en forma de sal, al Carbonato de Litio. No se encuentra en forma libre en la naturaleza_4.

En 1940 fue prohibido su uso en los EEUU por numerosos casos de intoxicación y muertes al ser usado sin fundamento científico y sin control como sustituto de la sal de mesa en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Quien hizo investigación con Litio por primera vez fue John Cade, un psiquiatra australiano que en la década del 40 del siglo pasado comprobó los efectos sedantes de las sales de litio en animales de experimentación.

En 1954 se realizó el primer estudio clínico doble ciego con litio en la manía. Una vez comprobada su eficacia en la manía, la FDA (Food and Drugs Administration) de los EEUU aprobó el uso para su tratamiento en el año 1970 y cuatro años después, en 1974 autorizó el empleo en la prevención de la recaída del trastorno bipolar.

En el organismo humano, el litio se encuentra en forma de vestigios en una concentración de 10 a 40 ug/l y hasta la fecha se desconoce la función que cumple en el mismo. Es decir que los valores normales de todas las personas son muy bajos o presentan solamente vestigios.

Por ello su dosaje únicamente tiene utilidad e importancia en los pacientes que están tomando litio por alguna indicación psiquiátrica.

Litemia

La Litemia es el dosaje de litio en sangre que se realiza a las personas que están siendo medicadas con carbonato de litio para evaluar sus niveles correlacionándolos con la respuesta clínica (o tóxica), y de acuerdo a ello continuar o modificar la dosis.

La litemia solo se hace o debe hacerse exclusivamente a pacientes que están medicados con litio para monitorear que el mismo se encuentre dentro de los niveles terapéuticos y evitar que llegue a niveles tóxicos ya que es conocido que ambos niveles están muy próximos (índice terapéutico estrecho).

Es importante conocer que se ha estandarizado que la extracción de sangre para realizar este dosaje sea realizada a las 12 horas de la última toma, momento en el cual están más bajos.

Desde luego que quien no toma esta medicación tendrá resultados muy bajos sin que por ello signifique que deba ser modificado con litio. Por ello es que no tiene sentido solicitar litemia como análisis de rutina en pacientes que nunca han tomado carbonato de litio.

Su administración

Para administrarlo, una vez que se hizo el diagnóstico y el litio es la indicación terapéutica, es necesario realizar:

a)    Antes del tratamiento deberá evaluarse clínicamente al paciente y realizar las siguientes pruebas y análisis: tales como los análisis de rutina (son útiles el ecograma, la uremia y el análisis completo de orina que debe indicar la ausencia de albúmina y cilindros hialinos). Es necesario, para completar la evaluación de la función renal solicitar creatinina sérica y clearance de creatinina para determinar la capacidad de filtración gromerular. Deberá también evaluarse la función cardiaca con un examen cardíaco que incluya un ECG y se realizará evaluación de la función tiroidea solicitando Iodemia proteica tiroidea (PBI), T3, T4, T4 libre, TSH, Anticuerpos Antitiroideos.

Debido a los riesgos que se corre con la administración de litio en el embarazo, en la mujeres en edad fértil , antes de iniciar el tratamiento se deberá solicitar un test de embarazo, que si es positivo no se comenzará el tratamiento con litio y si es negativo y hay posibilidades de embarazo, deberá indicarse un anticonceptivo.

Es necesario, antes de iniciar el tratamiento la confección y la firma del Consentimiento Informado, por parte del paciente y de los familiares. Se les informará las ventajas de su uso y los efectos adversos secundarios, así como la necesidad de realizar Litemias con periodicidad para controlar sus niveles terapéuticos.

b)    Durante el tratamiento: para monitorear los niveles de litio e ir ajustando la dosis se deberán realizar litemias, la primera semana del comienzo del tratamiento. Luego semanalmente durante un mes, cada dos semanas hasta el tercer mes, luego mensualmente hasta el sexto mes y por último cada tres meses mientras dure el tratamiento. En la fase inicial del tratamiento los niveles del litio deben estar entre 0,8 a 1,0 mEq/l.

En el tratamiento de mantenimiento, la litemia deberá estar entre 0,6 a 1,0 mEq/l. La duración del tratamiento dependerá del diagnóstico. Se sugiere unos 5 años en unipolares, 4 años en bipolares y 3 años en esquizoafectivos_1. y habrá casos cuyo tratamiento será de por vida.

Si durante el tratamiento de mantenimiento aparecen cambios en la función renal: replantear el tratamiento. Y cada 6 a 12 meses deberá ser monitoreada la TSH ya que produce disminución de los niveles de T3, T4, PBI, con incremento de TSH y mayor respuesta de TSH post TRH.

En el tratamiento profiláctico, será suficiente mantener dosis bajas que alcancen litemias de 0,5 a 0,8 mEq/l. El tratamiento para la prevención de las recaídas actúa también como tratamiento de “prevención del riesgo de suicidio”, grave complicación de los períodos depresivos de los trastornos bipolares.

Es imprescindible realizar, junto a este tratamiento farmacológico, psicoterapia, la cual brindará asesoramiento y conocimientos de la enfermedad y de las consecuencias desfavorables para el paciente y la familia, si no es tratado adecuadamente.

También es necesario realizar asesoramiento familiar para que comprendan el carácter crónico de la enfermedad, la necesidad de mantener el tratamiento en forma prolongada, sin realizar comentarios negativos o desaprobatorios tales como “hasta cuando te vas a drogar” o “no tomes más si ya está curado”. Y también para que apoyen la realización de los controles periódicos por medio de litemias.

El psiquiatra deberá estar atento y a la vez ser informado de enfermedades intercurrentes y de la medicación indicada por otros médicos para evitar interacciones con el litio.

Los grupos de autoayuda de pacientes bipolares complementan y apoyan el tratamiento y evitan las recaídas.

Indicaciones terapéuticas

Las indicaciones de acuerdo a Moizeszowics₄ son:

1-    Episodio maníaco o hipomaníaco. En monoterapia o con mayor frecuencia y eficacia se usa asociado a antipsicóticos y a otros anticíclicos como carbamazepina o ácido valproico o clonazepam.

2-    Trastorno bipolar I o II, en fase aguda y en tratamiento de mantenimiento e indirecta y efectivamente es útil en la profilaxis del riesgo de suicidio de estos pacientes. ₅

3-    Profilaxis de trstorno afectivo mayor: su eficacia se stima en un 60 a 80 %.

4-    Depresión resistente. Asociado a antidepresivos ISRS.

5-    Trastorno esquizoafectivo, se usa el litio en asociación con antipsicóticos y antidepresivos.

6-    Trastorno límite de la personalidad. Cuando está asociado con un trastorno afectivo como distimia, ciclotimia, hipomanía en depresión mayor.

7-    Agresividad / impulsividad.

Efectos adversos

Son numerosos, pero disminuye su prevalencia con un estricto control médico y bioquímico. Son comunes poliuria, temblor de manos, sed, náuseas, trastornos del equilibrio.

Síntomas más frecuente, incluido el rango terapéutico son: en Aparato Gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, inflamación de glándulas salivales, dolor abdominal, hipersalivación, flatulencia. Sistema Nervioso Central: sedación, letargia, obnubilación, coma. Tics. Temblor, vértigos, convulsiones. Movimientos coreo atetósicos. “Pseudo tumor cerebral” (con riesgo de ceguera). Hiperreflexia. Síntomas Extrapiramidales. Nistagmo. Incontinencia de esfínteres. Inquietud. Sistema Neurovegetativo: visión borrosa, sequedad bucal. Musculares: fasciculaciones, hipertonía. Clónias. Aumento de peso. Tiroides: bocio (eutiroideo o hipotiroideo) con T3-T4 bajas. Captación I ¹³¹ elevada. Aparato Cardiovascular: hipotensión, arritmias, colapso vascular periférico. Bradicardia, disfunción del nódulo sinusal (bradicardia que puede llegar al síncope). ECG: desorganización del ritmo de base. Genitourinario: glucosuria, disminución del clearance de creatinina, albuminuria, oliguria, poliuria (diabetes insípida nefrogénica). Sexuales: disfunción eréctil. Piel: sequedad y caída del cabello, prurito, rash, úlceras, angioedema. Otros: fatiga, letargo, exoftalmos, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, leucocitosis, cefalea. Hiperglucemia transitoria, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, albuminuria, edema tobillos y muñecas. Gusto metálico, disgeusia, sed, labios hinchados, tirantez en el pecho, hinchazón y dolor articular, fiebre, caries dental.

La presencia de diarrea, vómitos, temblor, somnolencia, debilidad muscular y falta de coordinación: son signos de intoxicación (<2mEq/l). Y si la concentración es mayor también aparecen mareos, ataxia, visión borrosa, tinnitus.

Contraindicaciones

Son contraindicaciones a este tratamiento el embarazo, la lactancia, disfunción renal (insuficiencia renal aguda), hepática o cardiaca severas. Diabetes descompensada. Infarto agudo de miocardio. Enfermedad del nódulo sinusal. El uso concomitante con diuréticos por el riesgo de reabsorción tubular aumentada.

Como conclusión, el uso del litio en las indicaciones mencionadas es una herramienta útil y a veces indispensable que debe usarse solamente en los pacientes mencionados, evaluando cuidadosamente los riesgos y beneficios en forma individual y manejado exclusivamente por profesionales entrenados y con el consentimiento del paciente y de su familia.

Bibliografía

1. Abou-Saleh, M.: Who responds to prophylactic lithium therapy. British J. Psychiatry, 163:21 (suppl) 20-26, 1993.

2. Costilla, R, E.: Vademécum de Monodrogas. Editorial REC. Santiago del Estero. 1998.-

3. Lagomarsino, A.: El carbonato de litio en la clínica.Vertex Rev Arg. psiquiat Vol 1 Nº 2 (11-16), 1990.

4. Moizeszowicz, J. : Psicofarmacología Psicodinámica IV. Estrategias terapéuticas y psiconeurobiológicas. Piados. Buenos Aires. 1998.

5. Tondo, L. Et al.: Tratamiento de mantenimiento con litio de depresión y manía en trastornos bipolar I y bipolar II. American Journal of Psychiatry 155: 638 – 645. 1968.

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