El trastorno límite de la personalidad es mucho más común de lo que se había reconocido, la tasa de prevalencia es de hasta el 5,9% en la población general .El trastorno límite tiene una alta morbilidad y mortalidad, los afectados por TLP  tienen mayores tasas de suicidio y suelen utilizar más los recursos de salud mental que la mayoría de los pacientes con otros diagnósticos del Eje I. 

Los tratamientos psicoterapéuticos para el trastorno límite de la personalidad suelen mostrar una eficacia parcial,  no existen actualmente tratamientos farmacológicos para el trastorno límite de personalidad aprobados por the Food and Drug Administration. Los afectados  por lo tanto se encuentran sin tratamientos y terapias fiables o eficaces. Las investigaciones farmacoterapéuticas y neurobiológicas que podrían ofrecer un tratamiento en el trastorno límite de personalidad han avanzado menos de lo que cabría esperar, sobre todo teniendo en cuenta la gravedad y persistencia del TLP.

En este artículo Prossin y sus colegas mantienen la promesa de avanzar en la investigación sobre el Trastorno Límite. Se presentan evidencias de que los pacientes con trastorno límite de la personalidad sufren de una anomalía definitiva de la actividad opioide. Si bien ha habido un gran interés en el sistema de opioides  y la relación con el trastorno límite de personalidad, hasta este estudio, el papel de los opioides en el trastorno límite de personalidad en gran parte  era teórica con poco apoyo empírico. Las  evidencias revisadas por Stanley y Siever incluyen:

1) Disminución de los opioides endógenos, especialmente endorfinas beta-encefalinas en personas que se autolesionaban y padecían trastornos de la personalidad del grupo B (sobre todo el trastorno límite de personalidad) en comparación con los individuos sin autolesiones
2) Una asociación entre un polimorfismo gen μ-opioide y el trastorno límite de personalidad. Prossin y sus colegas son los primeros en medir los receptores μ-opioide vinculantes directamente de los cerebros de pacientes vivos que padecen TLP.

Examinaron la corteza cerebral de los pacientes con trastorno límite de la personalidad durante un estado de ánimo neutral  y triste. Los participantes eran pacientes de sexo femenino con trastorno límite de personalidad y sujetos sanos para realizar la comparación. Durante el estado neutral, los pacientes mostraron más μ-opioide en las regiones de la corteza prefrontal, en el centro de recompensa (núcleo accumbens), y en la amígdala, mientras que los sujetos de comparación (sanos) mostraron más μ-opioide en el tálamo. El μ-opioide obligatorio en la corteza prefrontal durante el estado de ánimo neutro mostró una correlación negativa con neuroticismo en el trastorno límite de personalidad. Durante la tristeza inducida, la neurotransmisión mediada por los receptores μ-opioide fue mayor en los pacientes con TLP que en los sujetos de comparación.

Una característica importante del estudio es que el estado emocional  de los sujetos era manipulado. Los autores interpretaron una mayor presencia  de los receptores μ-opioides en el trastorno límite de personalidad, que tal vez refleja un déficit en los opioides endógenos circulantes. Los resultados también parecen sugerir que el aumento de disponibilidad de opioides endógenos durante un estado de ánimo de tristeza es mayor en los pacientes con trastorno límite de la personalidad que en sujetos sanos, lo que podría reflejar una respuesta compensatoria, siendo lógicos  los niveles más bajos de los opioides endógenos en personas que se autolesionan .
 
¿Cómo podría  la actividad anormal de opioides ayudar a explicar los síntomas y la etiología del trastorno límite de personalidad?

Durante décadas, los investigadores han teorizado que por lo menos un comportamiento común en el trastorno límite de la personalidad  se relaciona con anormalidades en la actividad opioide. Desde hace tiempo se ha observado que los pacientes con trastorno de la personalidad borderline utilizan los cortes o intentos de suicidio como un medio para aliviar el dolor psíquico. Muchos pacientes informaron que no sentían  dolor físico en el momento en que se cortaban, sino que el corte generaba sentimientos de alivio o bienestar. Los cortes en el trastorno límite de personalidad son un  método de generación de opiáceos endógenos. Los pacientes aprenden a cortarse, liberando así los opiáceos, que premian su comportamiento. Esto, unido a la evidencia de que los pacientes con trastorno límite de personalidad que no se cortan son menos sintomáticos que los que lo hacen.
Se ha intentado  tratar el trastorno límite  con antagonistas de opiáceos para así eliminar la reacción positiva de las autolesiones. Los estudios pilotos sobre la eficacia de los antagonistas opiáceos mostraron resultados mixtos y, en general mostró que mientras los antagonistas de opiáceos pueden disminuir ligeramente el comportamiento autolesivo no mejoran el malestar intrapsíquico que lleva la autolesion.

Por lo tanto, una vía prometedora para interpretar el comportamiento autolesivo en el trastorno límite de personalidad es considerar que estos pacientes pueden tener un déficit preexistente en los opioides endógenos. Según esta opinión, los pacientes se automedican cortándose así mismos, tratando de atenuar el malestar intrapsíquico que las personas sanas sin este déficit no experimentan.  Los antagonistas opiáceos pueden disminuir los cortes al hacer ineficaces los intentos del paciente para tratar su dolor (lo que disminuye la frecuencia de autolesionarse), pero no aliviaría el sufrimiento intrapsíquico subyacente.

Un déficit de opioides justificaría la elevada tasa de uso indebido de opiáceos en el trastorno límite de personalidad, ya que los pacientes pueden estar compensando el déficit de los opioides endógenos consumiendo opiáceos. Esto justifica el índice tan alto de personas que padecen TLP que solicitaron un tratamiento por abuso de sustancias, un ejemplo importante es que  el 44,1% de las personas que solicitan tratamiento con buprenorfina tiene trastorno de personalidad límite. Clínicamente, se ha observado que los individuos con trastorno límite de la personalidad que está tomando opiáceos dicen sentirse eutímicos en lugar de eufóricos.

La teoría de la relación del déficit de  opiáceos y  el trastorno límite de personalidad podrían explicar mucho más que la conducta autolesiva, también podría explicar la dificultad que tienen a la hora de relacionarse ya que estas conductas podrían estar relacionadas o vinculadas al déficit preexistente de los opioides endógenos.

El sistema opioide endógeno no sólo regula el dolor, también tiene un papel importante en el comportamiento social. Este sistema, a través de receptores μ-opioide, ha sido implicado en la regulación de las respuestas emocionales y el estrés. La reducción de su función se ha asociado con el déficit en la conducta de apego y las respuestas como la ansiedad en modelos animales. En los seres humanos, los opioides están implicados en la regulación emocional además de su tradicional papel en la modulación de las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. En resumen, no hay razón para pensar que los opioides endógenos facilita la función social normal en individuos sanos.

Si el modelo propuesto es exacto, entonces un déficit de opioides endógenos podría en cierta medida justificar el comportamiento de las autolesiones,  el abuso de sustancias y la disfunción social casi omnipresente observada en el trastorno límite de personalidad.
 
Los resultados de Prossin y sus colegas han generado implicaciones clínicas  que determinan que existe una relacion con el déficit de opioides y la heredabilidad.
Esta visión podría servir de modelo heurístico para ayudar a los pacientes y a los médicos para entender las perturbaciones sociales que existen en el TLP.

Las personas afectadas con TLP al no tener suficientes opioides endógenos experimentan una continua ansiedad ante las relaciones y una sensación de pérdida continua. Esto podría proporcionar una mejor comprensión y ofrecer herramientas útiles para que los afectados pudiesen manejar mejor las relaciones personales. También podría desestigmatizar la enfermedad y mejorar la alianza  terapéutica. El saber que posiblemente los problemas tengan relación con los receptores μ-opioide pueden proporcionar  un nuevo  tratamiento farmacológico especifico para el trastorno  límite.

Fuente:  http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/167/8/882
Traducción: soyborderline.com

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